臺東縣政府推動原住民族語言能力認證獎勵金

申請書

*為利後續資料登錄，請以正楷書寫

姓名	出生生日	年 月 日	族別	族
非原民	(如:客家、閩南等)
身分證 字號	性別	聯絡電話	家用: 手機:
戶籍地址	臺東縣 鄉（鎮、市）
聯絡地址	□同戶籍地址 □通訊地址：
學籍 (非學生免填)	□國民中、小學 □公私立高級中學 □公私立高職（五專前三年） □公私立大專院校（五專後二年）	校名(全銜)：
班別(科系)： 年 班 科(系)
※以下由審查單位填具，申請人勿填寫。
資格 確認	符合獎勵資格基準（應填寫並擇一勾選）： 族語別：＿＿＿＿＿＿＿＿(如:阿美族語) 方言別：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(如:馬蘭阿美語) 級別(請勾選)：□初級 □中級 □中高級 □高級 □優級
繳驗 證件	□申請書（附件一）。 □申請日前3個月內之戶籍謄本或戶口名簿影本。 □族語認證合格證書影本。 □學生證或就讀證明影本(非學生免附) 。 □申請人、法定代理人或監護人之金融帳戶封面影本。 （如提供非申請人之帳戶，須檢具資料證明關係）
本所 審查	□符合。□不符合， 。
承辦人： 單位主管： 機關首長：

切 結 書

本人 茲向臺東縣政府申請原住民族語言能力認證獎勵金，願據實切結未申請與本要點同等性質獎勵金，如有虛偽欺瞞等情事，除應退還所領獎勵金外，涉及法律部分願接受法律上之處分，特此具結無訛。

具 結 人： （簽名或蓋章）(指申請人本人)

身分證字號：

中 華 民 國 年 月 日

※若申請人(學生)無法提供個人帳戶，擬由法定代理人或監護人代領者，請填寫法定代理人或監護人關係並敘明原因，並繳交相關資料以證明關係(監護人或法定代理人之戶籍謄本)：

※本人 因 無法提供個人帳戶，同意將款項匯入 (□父 □母 □其它： ) □監護人□法定代理人（請勾選，二擇一）金融帳戶。 非提供申請人帳戶範例： 本人 林美麗 因尚未開戶(帳戶凍結)無法提供個人帳戶，同意將款項匯入林英雄(父 □母 □其它： ) 監護人□法定代理人金融帳戶。