文化部辦理114年文化獎項及電子競技專長類別替代役評選作業報名表

姓 名	最近6個月2吋正面半身脫帽大頭照 (黏牢勿浮貼)
身分證字號	出生日期	民國 年 月 日
戶籍地址	□□□
通訊地址 (請填本部回函收件地址)	□□□
通訊電話	行動電話
報名組別	□文化獎項 □電子競技專長	類別 (擇一勾選)	□ 視覺藝術 □ 音樂 □ 舞蹈 □ 戲劇(曲)	□ 文學及圖文創作 □ 影視及多媒體 □ 電子競技專長 □ 其他：
證明文件說明 (如無則免填)	得獎獎項或賽事名稱(國際性獎項請附中文譯名)： 得獎年度： 得獎名次： 舉辦國家及主辦單位(國際性獎項請附中文譯名)：
國民身分證正面影本	國民身分證反面影本
(請黏牢固，勿浮貼)	(請黏牢固，勿浮貼)

應備證明文件查檢表：（請自行查檢，完成後打勾）

□1.評選作業報名表及切結書各1份	□6-1.文化獎項得獎證書影本、獎項簡介及得獎作品或紀錄等1份(評選後不退還)
□2.最近6個月2吋正面半身脫帽大頭照1張（請黏貼於報名表上）	□6-2.電子競技賽事得獎證書影本、職業選手資歷及參賽紀錄、具規模賽事之說明等證明文件等1份(評選後不退還)
□3.國民身分證正反面影本1份（請黏貼於報名表上）
□4.最高學歷證明書(學生證或在學證明)影本1份
□5.個人簡歷1份（A4大小、雙面列印、字體以12號字為主）

申請日期： 申請人(簽章)：

切結書

本人___________申請文化部辦理之114年文化獎項及電子競技專長類別替代役評選作業，茲切結所提供之相關文件及資料均屬事實，且無評選公告所定限制條件之情事。

本次評選如經錄取，若查獲有不實或詐偽情事，願依替代役及相關法規規定辦理，並負一切法律責任。

此致 文化部

立切結書人（簽章）：

身分證字號：

中華民國 114 年 月 日