附件 國史館臺灣文獻館獎勵出版文獻書刊申請表

一、	申請者（出版單位或個人）：

類別： □政府機關（含政府機關成立之基金會）

□民間團體

□個人 （簽章： ）

二、	政府核准立案日期文號：

（政府機關及個人申請者免附）

三、	聯絡人：

EMAIL ：

地址：

聯絡電話：

四、書名：

五、出版者：

六、著者（譯者）：

七、出版時間： 年 月

八、本書是：□單行本 □套書

九、本書出版形式：□平裝 □精裝 □電子書

十、印製數量： 冊；頁數：

十一、申請類別：

□（一）學術性文獻書刊 (是否為期刊類：□是□否)

□（二）推廣性文獻書刊 (是否為期刊類：□是□否)

□（三）地方志書

備註：出版品如係紙本，請檢附出版之圖書4部；如係電子書，請檢附光碟3份及列印紙本3份，以供評審。

申請日期： 年 月 日

【申請說明】

請於114/04/30前提出申請，以郵戳為憑(逕寄本館，免備文)。

地址：540223南投市中興新村光明一路254號(林小雁專員)

本申請表除了隨書本逕寄本館外，請將申請表word檔案或可編輯PDF檔案，並請以電子郵件寄送stila@mail.th.gov.tw

本申請表聯絡人之相關資料，係為貴單位如獲獎項時之聯繫窗口，請詳實填列。

申請書籍以民國112年5月(含)以後出版者為限，同一書籍如過去年度曾提出申請者，恕不受理。

寄送數量：

紙本書：4本

電子書：光碟3片+列印紙本3份